dimanche 26 juillet 2015

" Le normal et le pathologique " (Georges Canguilhem)

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Qu'est-ce que le normal ? Qu'est-ce que le pathologique ? Le contenu de ces concepts a varié au cours des âges, et l'accord, aujourd'hui, est loin d'être acquis entre médecins, chercheurs, philosophes et, bien entendu, les malades eux-mêmes. Le livre de Georges Canguilhem, Le normal et le pathologique , pose des questions et propose des réponses qui restent actuelles. Canguilhem a précédé son disciple Michel Foucault, dont il dirigea la thèse, sur le terrain de l'archéologie du savoir, notamment dans ce livre, publiée en 1943, puis, dans  une édition remaniée, en 1966. C'était à l'origine le texte de sa propre thèse de doctorat (de médecine). Indépendamment de l'intérêt scientifique et philosophique du livre, on y remarque des commentaires élogieux et citations d'ouvrages de Bergson ou de Goldstein qu'un autre  que Canguilhem aurait prudemment évités. On était en 1943, tout de même.

Pour des raisons personnelles, la lecture de ce livre arrive pour moi à point.  Je me suis notamment demandé, si,vu le contexte et les circonstances, les poussées d'angoisse fébrile nourries de fantasmes qui m'ont pourri la vie pendant quelques jours et dont ma femme a subi les retombées -- fantasmes d'autant plus douloureux qu'ils étaient largement irrationnels, étaient, compte tenu de la situation d'incertitude relative  où je me trouvais, "normales" ou, elles aussi, "pathologiques". La souffrance psychique où elles m'ont plongé ne me paraît pas constituer, à elle seule, une preuve de leur caractère pathologique. A moins que la souffrance, qu'elle soit physique ou psychique, ne doive pas être réduite au statut de symptôme, mais soit une pathologie à part entière, auquel cas il ne serait jamais "normal" de souffrir.

Quoi qu'il en soit, j'ai puisé dans le livre de Canguilhem d'excellentes raisons de rester zen dans le genre d'épreuve que je vis. Canguilhem cite et commente abondamment les travaux et les textes de nombreux médecins, historiens de la médecine, comme ici :

Selye a établi que des ratés ou des dérèglements du comportement, comme les émotions et la fatigue qu'elles engendrent, produisent, par leur réitération fréquente, une modification structurale du cortex surrénalien analogue à celle que détermine l'introduction dans le milieu intérieur de substances hormonales, soit impures soit pures mais à hautes doses, ou bien de substances toxiques. Tout état organique de tension désordonnée, tout comportement d'alarme et de détresse (stress) provoque la réaction surrénalienne. Cette réaction est "normale", eu égard à l'action et aux effets de la corticostérone dans l'organisme. D'ailleurs, ces réactions structurales, que Selye nomme réactions d'adaptation et réactions d'alarme, intéressent aussi bien la thyroïde ou l'hypophyse que la surrénale. Mais ces réactions normales (c'est-à-dire biologiquement favorables) finissent par user l'organisme dans le cas de répétitions anormales (c'est-à-dire statistiquement fréquentes) des situations génératrices de la réaction d'alarme. Il  s'installe donc, chez certains individus, des maladies de désadaptation. Les décharges répétées de corticostérone provoquent soit des troubles fonctionnels, tels que le spasme vasculaire et l'hypertension, soit des lésions morphologiques, telles que l'ulcère de l'estomac. "
                    ( Georges Canguilhem, Le normal et le pathologique, préface de la deuxième édition )

Restons zen, par conséquent. Je ne ferai pas l'honneur à Dame Nature de me bouffer les sangs en plus, sous prétexte qu'elle me joue des tours de sa façon. Jouissons, quand il en est temps encore, du silence de nos organes, tant qu'il dure, et même si, dans ce silence trompeur et, peut-être, provisoire, lesdits organes n'en font qu'à leur tête. Après tout, nous n'avons pas demandé à naître, ne nous noyons pas, en plus, dans  nos larmes. Et si'l faut mourir, mourons plutôt de rire.

Qu'est-ce donc qu'être malade ? Les premiers chapitres du livre de Canguilhem étudient le point de vue de quelques médecins et philosophes de renom dans la première moitié du XIXe siècle -- François Broussais, Auguste Comte, Claude Bernard. Pour les deux premiers tout au moins, il n'existe pas, entre le normal et le pathologique, de différence de nature, mais seulement des différences quantitatives :  le pathologique se caractérise par des degrés en plus ou en moins par rapport à l'état considéré comme normal -- la définition de cet état de normalité posant évidemment à elle  seule un paquet de  problèmes, par exemple la question de savoir si ce qui est normal pour un patient l'est pour un autre. Cette position est loin d'être aujourd'hui dépassée. Tout abonné aux prises de sang de contrôle sait que, pour diagnostiquer des pathologies telle que le diabète, le cancer et bien d'autres, le signal d'alerte est fourni par la position de tel ou tel curseur de part et d'autre des valeurs limites de la situation considérée comme normale (l'âge du patient faisant éventuellement varier ces limites). Le bon vieux thermomètre reste le plus connu de ces signaux.

Dans la seconde moitié du XXe siècle, surtout à partir de l'apparition du SIDA dans la décennie 80, le cancer a été qualifié par nombre de médecins et de journalistes comme "la maladie du siècle". Selon mon médecin généraliste, parmi les Français actuellement vivants, deux sur trois ont développé, développent ou développeront un cancer. Mais le cancer n'est devenu la maladie du siècle précédent et n'a chance de le rester  au XXIe siècle qu'au fur et à mesure que les progrès de la recherche et des moyens de diagnostic ont permis d'en préciser les formes anatomo-physiologiques et l'étiologie. Bien au-delà du XVe siècle, époque à laquelle le mot cancer commença d'être utilisé pour désigner une tumeur maligne, on mourait du cancer sans savoir qu'on en avait un, et ce n'est qu'à la fin du XIXe siècle que le mot se spécialise pour désigner le néoplasme ; il faudra encore du temps avant que des cancers non caractérisés par l'apparition de tumeurs tissulaires (leucémies, cancers du sang) soient scientifiquement décrits comme cancers. Les scanners ne se répandent comme technique de dépistage privilégiée qu'à partir de la décennie 90 du siècle dernier, et le tep-scan (tomographie par émission de positrons), principalement dédié à la détection des cellules cancéreuses, ne dépasse le stade expérimental qu'au début des années 2000. Si j'avais développé discrètement -- c'est-à-dire sans souffrance ni symptôme -- une tumeur cancéreuse vers 1980, à l'âge de quarante ans, je n'en aurais rien su, ni aucun médecin non plus. Je me serais considéré comme en excellente santé, et mon médecin aussi. On n'est vraiment malade que quand des dysfonctionnements physiologiques manifestes et la souffrance vous en avertissent. On peut vivre des mois, voire des années, sans savoir qu'on est malade, du cancer en particulier. Et la santé, n'est-ce pas oublier son corps, dans le silence des organes ? Les progrès des techniques de dépistage ont considérablement contribué aux progrès du cancer considéré comme maladie, en permettant de le "voir". Mais est-ce que la Lune existe tant qu'on ne la regarde pas, du moins tant qu'on n'a aucune possibilité de la voir ? Pendant des millénaires, jusqu'au premier voyage de Colomb, les habitants du Vieux Monde ignorèrent totalement l'existence du Nouveau. Et ce n'était pas plus mal comme ça.

Au fond, tout malade qui ne sait pas qu'il est malade ressemble au Roi d'Ionesco  dans Le Roi se meurt . On vient lui annoncer qu'il va mourir. Comme il se sens en pleine forme, il s'en rit : " Encore ? Vous m'ennuyez ! Je mourrai, oui, je mourrai. Dans quarante ans, dans cinquante ans, dans trois cents ans. Plus tard. Quand je voudrai, quand j'aurai le temps, quand je le déciderai. "  Il y a cinq ans, je me souviens, j'étais en balade sur une de mes crêtes favorites et je me disais : " ton paternel est mort à 93 ans, tu dureras bien autant que lui, tu as encore pas mal de belles années devant toi. Le lendemain matin, des douleurs abdominales inusitées m'introduisirent à une nouvelle époque de ma vie : celle où l'on sait que le temps vous est compté.

La relation statistique forte entre l'apparition du  cancer et l'âge des personnes affectées pose une autre question troublante, celle de la relation du cancer avec le vieillissement : dans quelle mesure la prolifération de cellules cancéreuses doit-elle être considérée comme "anormale" dans un organisme en fin de course ? Le fait qu'à soixante-quinze ans je sois victime d'une récidive de cancer est certainement moins "anormale" que si la même situation affectait un trentenaire. Sans les progrès énormes de la recherche fondamentale et de la médecine depuis la fin du XIXe siècle, l'espérance de vie à la naissance dans les pays "développés" ne serait pas ce qu'elle est ; on peut donc considérer son augmentation comme largement artificielle et se dire que, dès l'âge de soixante ans, même dans nos sociétés si largement privilégiées, un individu doit être considéré comme en sursis. Le recours répété à des techniques d'investigation utilisant des radiations nucléaires (scanner et tep-scan) pose un autre problème redoutable, puisque ces techniques risquent, à la longue, d'induire des cancers du sang et de la moelle osseuse ; autrement dit nous en appelons au mal pour guérir le mal. Les progrès des techniques de diagnostic des cellules cancéreuses passent en effet par l'exploration de l'infiniment petit qui s'y cache ; or pour que nous apparaissent des particules élémentaires, il faut les prendre pour cibles en lançant contre elles d'autres particules ; le moment de la rencontre s'apparente au choc entre deux boules de billard ; celle qui percute l'autre la projette dans une direction et à une vitesse dont nous ne pouvons avoir qu'une connaissance statistique : vous avez le bonjour d'Hitchcock.


Pour donner une idée de l'exceptionnelle qualité d'un livre que tous les malades et tous les médecins devraient lire et méditer, je propose ci-dessous un extrait du chapitre 4, dans lequel Geoges Canguilhem réfléchit sur les théories de H. Leriche . C'est  évidemment lui qu'il cite au début :

" C'est une des pensées les plus profondes sur le problème du pathologique que  celle-ci : " Il y a en nous, à chaque instant, beaucoup plus de possibilités physiologiques que n'en dit la physiologie. Mais il faut la maladie pour qu'elles nous soient révélées ". La physiologie, c'est  la  science des fonctions et des allures de la vie, mais c'est  la vie qui propose à l'exploration du physiologiste les allures dont il codifie les lois. La physiologie ne peut pas imposer à la vie les seules allures dont le mécanisme lui soit intelligible. Les maladies sont de nouvelles allures de la vie. Sans les maladies qui renouvellent incessamment le terrain à explorer, la physiologie marquerait le pas sur un sol rebattu. Mais la pensée précédente peut aussi s'entendre en un autre sens, à peine différent. La maladie nous révèle des fonctions normales au moment précis où elle nous en interdit l'exercice. La maladie est au principe de l'intention spéculative que la vie attache à la vie par le truchement de l'homme. Si la santé est la vie dans le silence des organes, il n'y a pas à proprement parler de science de la santé. La santé, c'est l'innocence organique. Elle doit être perdue, comme toute innocence, pour qu'une connaissance soit possible. Il en est de la physiologie comme de toute science, selon Aristote, elle procède de l'étonnement. Mais l'étonnement proprement vital, c'est l'angoisse suscitée par la maladie. "


L'un des grands mérites du travail de Canguilhem, c'est, au bout d'un siècle de positivisme et de scientisme, de rendre aux malades la priorité qui est la leur en matière de connaissance de la maladie. Après tout, s'il n'y avait pas de malades, il n'y aurait pas de médecins.

" Le médecin, écrit Canguilhem, a tendance à oublier que ce sont les malades qui appellent le médecin. Le physiologiste a tendance à oublier qu'une médecine clinique et thérapeutique, point tellement absurde qu'on  voudrait dire, a précédé la physiologie. Cet oubli une fois réparé, on est conduit à penser que c'est l'expérience d'un obstacle, vécue d'abord par un homme concret, sous forme de maladie, qui a suscité la pathologie, sous ses deux aspects, de séméiologie clinique et d'interprétation physiologique des symptômes. S'il n'y avait pas d'obstacles pathologiques, il n'y aurait pas non plus de physiologie, car il n'y aurait pas de problèmes physiologiques à  résoudre. Résumant des hypothèses que nous avons proposées au cours de l'examen des idées de Leriche, nous pouvons dire qu'en  matière biologique, c'est le pathos qui conditionne le logos parce qu'il l'appelle. C'est l'anormal qui suscite l'intérêt théorique pour le normal. Des normes ne sont reconnues pour telles que dans des infractions. Des fonctions ne sont révélées que par leurs ratés. La vie ne s'élève à la conscience et à la science d'elle-même que par l'inadaptation ,l'échec et la douleur. "

On vient de me détecter dans le ventre un "nodule" qui, si l'on n'agit pas pour le détruire, risque de proliférer en un amas de cellules cancéreuses. Je me suis demandé si l'on pouvait qualifier d'anormal" cette excroissance récemment apparue sur mon péritoine. A moins de prêter à la Nature des desseins, quels qu'ils soient, ce qui n'est pas mon cas, les concepts de  "normalité" ou d' "anormalité" ne semblent avoir ici aucune pertinence. Il est là, ce nodule, produit d'une cause ou d'un ensemble de causes. Il n'a rien d'anormal ni de normal, il se contente d'y être, comme toute chose naturelle en ce monde. La prolifération des cellule cancéreuses dans un organisme n'est pas plus anormale que, à une échelle infiniment plus grande, le réchauffement climatique ou la raréfaction des abeilles. Ce sont les produits de causalités naturelles, et les concepts de normalité et d'anormalité sont étrangers à l'ordre naturel. Ce sont les vivants, et spécialement les humains, qui posent des normes. La normalité et l'anormalité n'existent que si une conscience les pose  et les définit,en fonction de ce qu'elle considère comme bon, utile, juste. C'est parce que je suis vivant, que j'aime la vie, que je veux qu'elle se prolonge, dans des conditions de confort physique et d'absence de souffrance telles qu'elle sera agréable à vivre, que je déclare ce nodule "anormal", en fonction des normes posées par mon vouloir -vivre et que je suis décidé à faire ce qu'il faudra faire pour recouvrer un sentiment de sécurité. Georges Canguilhem écrit :

" [...] une norme n'a aucun sens de norme toute seule et toute simple.La possibilité de référence et de règlement qu'elle offre contient, du fait qu'il ne s'agit que d'une possibilité, la latitude d'une autre possibilité qui ne peut être qu'inverse. Une norme, en effet, n'est la possibilité d'une référence que lorsqu'elle a été instituée ou choisie comme expression d'une préférence et comme instrument d'une volonté de substitution d'un état de choses satisfaisant à un état de choses décevant. Ainsi toute préférence d'un ordre possible s'accompagne, le plus souvent implicitement, de l'aversion de l'ordre inverse possible. Le différent du préférable, dans un domaine d'évaluation donné, n'est pas l'indifférent, mais le repoussant, ou  plus exactement le repoussé, le détestable. Il est bien entendu qu'une  norme gastronomique n'entre pas en rapport d'opposition axiologique avec une norme logique. Par contre, la norme logique de prévalence du vrai sur le faux peut être renversée en prévalence du faux sur le vrai, comme la norme éthique de prévalence de la sincérité sur la duplicité peut être renversée en norme de prévalence de la duplicité sur la sincérité. Toutefois, l'inversion d'une norme logique ne donne pas une norme logique, mais peut-être esthétique, comme l'inversion d'une norme éthique ne donne pas une norme éthique, mais peut-être politique. En bref, sous quelque forme implicite ou explicite que ce soit, des normes réfèrent le réel à des valeurs, expriment des discriminations de qualités conformément à l'opposition polaire d'un positif et d'un négatif. Cette polarité de l'expérience de normalisation, expérience spécifiquement anthropologique ou culturelle -- s'il est vrai que par nature il ne faut entendre qu'un idéal de normalité sans normalisation --, fonde dans le rapport de la norme à son domaine d'application, la priorité normale de l'infraction. "

On voit que ces réflexions débordent largement le cas particulier de la norme dans le domaine pathologique. L'activité normative est le péché mignon des humains, pour le meilleur et pour le pire.

Durant de longues années, durant des décennies, j'ai vécu, si j'excepte quelques alertes temporaires et sans réelle gravité, sans connaître la maladie. Au point de finir par croire que cela durerait toujours, de me croire mystérieusement immunisé contre elle et de me compter parmi les chanceux qu'elle épargne, à vie. Aujourd'hui, les réflexions de Georges Canguilhem qui suivent me troublent d'autant plus qu'elles me paraissent vraies :

" De n'être pas malade dans un monde où il y a des malades un malaise naît à la  longue. Et si c'était non pas parce qu'on est plus fort que la maladie ou plus fort que les autres, mais simplement parce que l'occasion ne s'est pas présentée ? Et si finalement, l'occasion venant, on allait se montrer aussi faible, aussi démuni, ou peut-être davantage que les autres ? Ainsi naît chez l'homme normal une inquiétude d'être resté normal, un besoin de la maladie comme épreuve de la santé, c'est-à-dire comme sa preuve, une recherche inconsciente de la maladie, une provocation à la maladie. La maladie de l'homme normal, c'est l'apparition d'une faille dans sa confiance biologique en lui-même. "


Georges Canguilhem , Le normal et le pathologique    ( P.U.F., collection Quadrige )





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